Странная все-таки штука - ультразвуковая диагностика! Казалось бы, современный высокотехнологичный прибор дает возможность увидеть сокрытое и даже измерить недоступное глазу, прикосновению, слуху… Торжество технологии над ограничениями плоти! И, главное, имеется в каждой мало-мальски клинике, на каждом шагу: делай и радуйся! Но…
Дальше – много «но», разных и в обилии, я бы даже сказал- «многоНОжие»…
Потому что все эти «но» режут без ножа.
Посудите сами: в мире имеется добрых полтора десятка производителей ультразвуковой аппаратуры, и у каждого- по нескольку моделей аппаратов, на которых работает огромное количество врачей ультразвуковой диагностики.
Кроме того, в попытках увидеть услышанное придумывают все новые технологии, улучшая, дополняя, настраивая, совершенствуя и оттачивая качество конечного результата- изображения с возможностью измерения.
А результаты-то могут выходить разные. Ведь на экране ультразвукового аппарата мы видим то, чего нет: мы видим слышимое. И в процессе превращения одного в другое возникает множество артефактов. Таким образом, на экране ультразвукового аппарата не менее половины информации не соответствует тому, что есть на самом деле!
Как же быть? И зачем такое исследование, в котором столько неправды?
Достоинства все-таки перевешивают недостатки.
И задача врача как раз найти в той области экрана, которую врач изучает, оптимальные условия для формирования изображения, осмотреть неоднократно интересующий объект с разных сторон и сформировать собственное впечатление о том, что же происходит под датчиком аппарата, а затем описать это словами, выразить в измерениях, проиллюстрировав несколькими картинками.
А как же точность современных технологий? Ведь какой простор для субъективизма: чуть в сторону датчик сместил, наклонил, повернул- и картинка не та!
И именно технологии позволяют не дать разгуляться произвольной трактовке увиденного на экране.
Поскольку тема данного поста- измерение комплекса «интима-медиа»- несколько слов о КИМ.
А что, собственно, такое - КИМ? Это две оболочки сосуда: интима - внутренняя, и медиа - средняя. Еще есть адвентиция - наружная, но в данном контексте мы ее учитываем только как наружную границу медии.
alt="Комплекс интима-медиа (КИМ)" src="/upload/resize_cache/webp/local/templates/main/img/news-atricles/noroot.webp" class="img " itemprop="contentUrl">
Толщину комплекса интима-медиа (КИМ) рассматривают как важный маркер старения. Это один из критериев выраженности атеросклеротического поражения сосудов, ведь именно в этих слоях происходит «отложение холестерина», видоизменяя структуру, увеличивая толщину и уменьшая эластичность стенки сосуда. Но сразу возникает ряд вопросов: если данный показатель целесообразно измерять и контролировать, как это сделать правильно?
Вот интересная цитата из книги «Ультразвуковая ангиология» (В.Г.Лелюк, С.Э.Лелюк, М., 2003): «По данным проведенного нами обследования 1300 пациентов, воспроизводимость методики при измерении толщины комплекса интима - медиа из расчета на одного оператора составила 94,2%, на двух операторов - 92,7%. Средняя величина ошибки повторных измерений варьировала от 4 до 10,5% (5,2±1,4%) для одного оператора и от 6,3 до 15,6% (7,8±1,9%) для разных операторов, что не отличается от приводимой в литературе»
О чем это? О том, что в 1 случае из 17-18 один и тот же врач у одного и того же пациента не смог получить сходный результат при повторном исследовании. А при смене врача результат не сходился уже у каждого четырнадцатого. Да и отличались результаты иногда на 10-15%! И это при том, что все они измеряли по одной методике! А если методики немного разные?
Напрашивается вывод: чтобы контролировать с уверенностью, желательно, как минимум, делать это по одной и той же методике, оптимально еще и на одинаковом оборудовании и одним и тем же врачом. Для идеального результата нужно совпадение нескольких «но».
И еще одно «но»: даже совпадение трех условий: методика, аппарат, врач даст расхождение результатов в 1 случае из 17!
А велико ль расхождение? Оно довольно ощутимо: от 10 до 15% при неблагоприятном стечении обстоятельств. То есть примерно до 1/7.
Как же быть?! Как можно доверять столь субъективному исследованию, да еще и контролировать его результаты с уверенностью?
Ответ прост: начнем с основного - с методики! Если мы будем измерять по-разному, да еще и в разных точках, то это будет похоже на сопоставление одного из элементов кисти руки с вульгарно означенной большой анатомической областью, как в известной поговорке.
Так что и где измерять?
Мне попалась очень приятная статья на данную тему. Несмотря на то, что статья испещрена множеством специфических терминов, хочется ее немного процитировать:
«Толщина стенки может быть измерена в дистальной трети общей сонной артерии (ОСА), в области бифуркации ОСА, в устье внутренней сонной артерии (ВСА), справа и слева (по 12 сегментам), в зоне, свободной от атеросклеротических бляшек. <…> Визуализация задней стенки в дистальной трети ОСА возможна практически в 100% случаев (тогда как качественная визуализация структуры стенки ВСА доступна лишь в 50-88% случаев), здесь артерия располагается близко к поверхности кожи, параллельно ей, и практически перпендикулярно УЗ-лучу, что обеспечивает высокую воспроизводимость измерений толщины интима-медиа (ТИМ) на этом участке. Прогностическая ценность для данной величины при оценке риска сердечно-сосудистых событий незначительно ниже, чем для средней ТИМ по 12 сегментам сонных артерий.»
Т.В. Балахонова, М.И. Трипотень, О.А. Погорелова.
О чем же это?
Первое: об обилии методик измерений толщины комплекса интима-медиа (КИМ).
Второе: о стандартизации и воспроизводимости.
Отсюда следует третье: важно подробное описание методики измерения, чтобы врач, который будет изучать результаты или выполнять повторное исследование мог правильно сопоставить полученные результаты с результатами предыдущих исследований.
И четвертое: нужно технологическое решение, которое позволило бы получать не единичные измерения, а множество замеров в оговоренной зоне интереса. Таким образом, вероятность серьезных расхождений результатов будет минимальной.
Согласно одной из наиболее внятных методик измерения КИМ, зоной интереса служит задняя стенка общей сонной артерии (ОСА) на протяжении 1 см до места ее разветвления на наружную и внутреннюю.
alt="Комплекс интима-медиа (КИМ)" src="/upload/resize_cache/webp/local/templates/main/img/news-atricles/noroot1.webp" class="img " itemprop="contentUrl">
Вручную можно измерить толщину КИМ в нескольких точках, при этом каждое измерение займет 1-2 секунды, потом нужно вычислить среднее арифметическое, а также найти максимальное значение… Хлопотно. Долго. Да и сколько точек реально измерить? Десять? Двадцать?
alt="Комплекс интима-медиа (КИМ)" src="/upload/resize_cache/webp/local/templates/main/img/news-atricles/noroot2.webp" class="img " itemprop="contentUrl">
А методика подразумевает три измерения с каждой стороны: три в левой и три в правой сонной артерии, и вычисление средних значений с каждой стороны…
Современные ультразвуковые аппараты, которые «заточены» под измерение КИМ, предлагают автоматический режим определение толщины комплекса интима-медиа. В чем преимущества? Преимущества просты: технология позволяет произвести множество измерений и рассчитать среднее значение и максимальное значение толщины КИМ.
И тут технология оказывает подспорье, которое трудно переоценить: на протяжении 1 см аппарат измеряет 200 точек за 1-2 секунды, выдавая среднее и максимальное значения. То есть три раза по 200 точек с двух сторон - 1200 измерений!
Возможно ли сделать это вручную? Возможно, конечно. Желающие могут прикинуть, сколько займет измерение 1200 размеров вручную.
alt="Комплекс интима-медиа (КИМ)" src="/upload/resize_cache/webp/local/templates/main/img/news-atricles/noroot3.webp" class="img " itemprop="contentUrl">
А измерить можно и на протяжении 2 см (400 точек), и даже 3 см (599 точек) (на рисунках ниже).
alt="Комплекс интима-медиа (КИМ)" src="/upload/resize_cache/webp/local/templates/main/img/news-atricles/noroot4.webp" class="img " itemprop="contentUrl"> alt="Комплекс интима-медиа (КИМ)" src="/upload/resize_cache/webp/local/templates/main/img/news-atricles/noroot6.webp" class="img " itemprop="contentUrl">
Как видно из приведенных рисунков, где измерения произведены на одном и том же снимке, просто в разном масштабе и на разном протяжении, максимальный показатель толщины КИМ одинаков на всех трех кадрах - 0,72 мм. Средние же показатели уменьшаются при увеличении числа точек измерения: 0,52-0,47-0,45. То есть чем дальше в сторону аорты от бифуркации общей сонной артерии, тем толщина КИМ меньше, соответственно меньше и среднее значение.
И что в результате?
В результате вместо долгого, нудного и неэффективного ручного измерения нескольких точек с последующим подсчетом на калькуляторе мы получаем несколько размеров, полученных в автоматическом режиме как результат 1200 измерений!
А почему измерять нужно именно ту стенку, которая дальше от датчика? Ведь на передней стенке артерии тоже есть КИМ.
Измерить можно и КИМ ближней к датчику, передней стенки артерии. Но количество шумов и артефактов при этом будет существенно больше. И это связано с физикой процесса: когда датчик «видит» сигнал со стороны жидкости (кровь в сосуде), количество искажений существенно меньше, чем если тот же объект виден через ткани.
На одном из рисунков продемонстрирована меньшая информативность измерения КИМ передней стенки артерии: в просвете сосуда- жидкая кровь, и серые зоны в просвете сосуда- как раз артефакты (то, чего нет на самом деле).
alt="Комплекс интима-медиа (КИМ)" src="/upload/resize_cache/webp/local/templates/main/img/news-atricles/noroot6.webp" class="img " itemprop="contentUrl">
На другом рисунке показано как выглядит КИМ на стенке сосуда, которая расположена ближе к датчику- разница заметна отчетливо: КИМ имеет якобы крайне неровный контур, обращенный в просвет сосуда, но это не совсем так, просто артефакты мешают правильно трассировать контур, создавая ошибку интерпретации.
alt="Комплекс интима-медиа (КИМ)" src="/upload/resize_cache/webp/local/templates/main/img/news-atricles/noroot7.webp" class="img " itemprop="contentUrl">
Поэтому задняя стенка - гораздо более качественное изображение, чем передняя.
Так в какой же области измерять толщину комплекса интима-медиа сонной артерии?
Мне импонирует технология автоматического трехкратного измерения толщины комплекса интима-медиа в дистальной трети общей сонной артерии на протяжении 1 см от зоны бифуркации по задней стенке артерии. Автоматический режим позволит на 1 сантиметре произвести 200 измерений.
Кроме того, измерять КИМ нужно во время диастолы, ведь артерия пульсирует, растягиваясь и уменьшая при растяжении толщину стенки, и, соответственно, толщину КИМ. А ведь мы говорим про значимость увеличения толщины КИМ - зачем же вводить себя в заблуждение?
Данная технология стандартизована, легко воспроизводима, понятна в описании.
Ведь далеко не всегда артерия имеет прямой ход, зачастую она изогнута, и получить уверенное изображение КИМ на протяжении даже 1 см трудно, а 2 или 3 см- зачастую вовсе не умещается на одном скане, получаются только отдельные участки, и непонятно, в каких местах их сшивать.
Структура КИМ тоже имеет значение. Цитата: «При утолщении стенки утрачивается двухслойность комплекса интима-медиа, увеличивается ТИМ, структура стенки может быть как гомогенной, так и гетерогенной, с появлением структур различной УЗ-плотности».
На рисунке в режиме увеличения хорошо видна структура КИМ. В некоторых зонах граница медии и адвентиции нечеткая.
alt="Комплекс интима-медиа (КИМ)" src="/upload/resize_cache/webp/local/templates/main/img/news-atricles/noroot8.webp" class="img " itemprop="contentUrl">
Когда описание максимально подробное, то врач, который будет трактовать его, сам будет выбирать, на что именно обратить внимание: на максимальные или средние значения толщины КИМ, на изменения структуры комплекса. И контрольные исследования будут сравниваться наиболее адекватно, минимизируя ошибку.
И реже будет возникать вопрос: «КИМ так изменился или просто измерили иначе?»
А измерить, как я показал, можно весьма разные вещи, разными способами, в разных руках и на разном оборудовании.
